今天我想跟大家探讨一下，美帝国到底是因为什么原因出现了一个相对衰落的趋势？
搞国际问题研究，国际关系研究的许多朋友经常喜欢说这样一种观点，就认为美帝国过度扩张，它穷兵黩武。
但是当我们把真正的历史数据拿出来看一看的时候，尤其我们看看美国联邦财政开支的这样一种结构变化趋势的时候，会发现这个观点其实是站不住脚的。
这张图表中显示，美国联邦财政中间最大的支出项，在二战结束的时候，曾经就是军费开支，可是这个比例是持续下降。
到了后冷战时代，美国打了大大小小六七场战争，似乎是穷兵黩武。
但是如果你看看他的财政开支的规模，你会发现这些战争根本不足以称为真正意义上的战争，都是小战，甚至我称之为“打猎”。
而且假如美帝国真的是因为穷兵黩武过度扩张，而导致了气力不支的话，那这就不是一个根本性的大问题，为什么呢？
因为那意味着美国可以撤军了，可以缩减开支，可以重新通过自我限制而恢复平衡，甚至可以通过比如说敲诈勒索他的小兄弟，让自己的所谓盟友帮他分担一部分军事上的开支，那么他就可以恢复平衡。
但实际上我们看到这样一些做法都没有用。因为在我看来，整个美帝国体系最大的问题，不是说在外边消耗的体力太大，而是他体内长了很大的肿瘤。
本世纪初的时候，我记得有一次读索罗斯的书，乔治·索罗斯的书，他说今天的美国已经不再是我当年所投奔的那个美国，他认为美国已经生病了，其中有一种病，最大的病根在于美国人民拒绝死亡。
索罗斯本科他的梦想是做一个哲学家，所以他经常说话来点这种带有哲理意味的东西。所以当时这句话我不太理解，但是给我印象非常深刻。
直到我真正去研究美国的联邦财政开支的结构的时候，那我才发现他这句话是有所指的。
因为美国联邦财政开支中间持续扩大，如今成为第一大项的一个内容，一个板块是他的医疗医保支出。
第一，预约的时间要特别长。第二，急诊费特别贵。第三，态度特别好。第四，医生虽然态度特别好，但就是不愿意给你做判断，不愿意给你做实实在在的治病。
当时我也觉得非常疑惑，后来一打听才知道这是美国医生的套路，他为什么要态度特别好？他就是怕惹急了你，回头告他。
那么为什么不敢做诊断？他怕诊断略微有点出入，回头你告他。所以美国的医生态度特别好，但是不做实质性诊断。这是我对美国医疗体系的一个初步印象。
通过一些文献的研究，我们会发现美国的医疗，及其医保体系他有以下几个特点：
第一个特点，就是刚才讲到的整个支出特别昂贵，而且成长性特别大。
联邦财政中医保支出的比例上升非常厉害，持续了70年，从二战结束，1946年到现在，它总体上一直在持续上升。
第二个特点是它的效果差，成本贵。虽然美国整体社会在人均的医疗支出上远远超过OECD其他国家的平均值，但是美国的人均寿命在OECD国家中间是明显偏低的。
第三个，它的特点就是覆盖不均，里边美国社会3.2亿人中间有38%左右是由美国政府的医保所覆盖，还有50%以上是由商业保险所覆盖。
那么还有9%左右，也就是说将近3000万人左右是没有任何医疗保险的。
大家可以想象一下，这3000万没有任何医保的美国公民，在一个医疗服务价格极其昂贵的美国社会，他们的生存是什么样的？他们的人均寿命期望是什么样的？
美国的医疗医保体系存在巨大的系统性问题，这个事情是全世界都知道的事情，美国的政府、美国的政治家们也都明白这个事。
所以从杜鲁门总统开始，美国的政治家们历代总统都想推动相关的改革，但问题就在于他们改了这么多年，越改麻烦越大，越改问题越大，越改这个病症越严重。
几乎每一任都是在此前的框架上进行修修补补，但问题就在于两党在这个问题上的倾向是非常不一致的。
民主党的总统，总体上倾向于带有一定所谓社会主义色彩的、一定福利色彩的，由政府直接总体介入，来进行整体性的这样一个改革。
但是共和党他们总是喜欢小政府，共和党总统上台之后，就都要否定掉前边民主党总统所推动的这样一个进步主义的改革。
所以总体上过去70多年，我们看到美国的医疗改革是进三步退两步来回摇摆，不断地修修补补。
美国医疗医保体系从药厂开始到医院到医生再到保险公司，这整个产业链条形成了非常强大的利益集团，扭曲相关的政策议程，各个环节的垄断性都特别强，而且总体上趋于越来越垄断。
过去20年里边，美国60家制药公司已经合并成了最主要的10家大型制药公司。
本来美国体制里边还存在另外一类企业，叫做药品福利管理公司PBM，他负责控制医药费用，职责就是跟药厂进行谈判价格，从而让保险公司从中受益，最终让病人、让消费者能够节省成本。
但是实践中我们看到这个PBM，他也在不断地兼并，所以现在的情况是全美国前三家的PBM赚市场的索赔量达到70%。
而由于高度垄断，他们互相之间就可以进行联合起来，而且跟上下游之间进行串通，进行勾兑，向保险公司推荐最高回扣比例的药品，而不是价格最便宜的药品。
那么对于这种垄断，按理来说联邦政府它是有反垄断法进行限制的，来保护一个充分竞争的自由的，真正的自由市场。
但是在实践中我们看到美国在这个问题上，他治理得不太好。
1945年的麦卡伦福克森法案，它把在这个问题上的监管权利下放到各个州政府，从而就免除了医疗保险公司来自于联邦的大部分监管压力。
说到监管，政府他应该是服务于全民的整体的利益，而不是服务于行业的利益。所以正常情况下，监管者应该是跟被监管者之间关系是猫和老鼠的关系。
但现在问题是由于美国制度的巨大的缺陷，猫和老鼠之间可能成了一家子，猫鼠一家，蛇鼠一窝。
美国的制药、医疗、医保，整个这一连串行业他们联合起来，向美国政治体系输送了巨量的献金，他们雇了非常多的人替他们游说。
最初的时候，这些游说者都是可能是从事新闻、从事传播、从事公关，但是越到后边我们会发现他雇的游说人员本身就变成了监管者，变成了立法者。
这里边就存在一个巨大的旋转门现象。这个旋转门就是在监管者和被监管者之间，不光是存在钱的往来，还存在人的往来。
正向的旋转门，那就是政府部门、公共部门的官员或者国会议员，他们退休或者落选之后，进入那些原先被监管的公司里边担任高管，担任顾问，拿着非常高的薪酬，其实是一种制度性腐败。
2016年，美国的FDA有26名离职员工，其中有15人居然都进入了美国的制药企业。
当然更厉害的还是存在一个反向的旋转门。就是这些大的制药公司，他的总裁、前高管们，他们从自己的公司里边退出，然后进入政府部门，担任相关的高官，比如说礼来公司，他的前总裁现在就在担任部长级高官。
所以换言之，猫本来是要抓老鼠的，但是现在猫群的首领居然就是一只大老鼠。
除此之外，还有一种美国社会的独特的强势意识形态，那就是它的自由主义意识形态传统，对于医改也非常不利。
自由主义信奉小政府，反对搞大政府，反对国家干预，反对社会主义。
由于在美国社会存在这样一种强势的意识形态，那么杜鲁门总统当年想推出相关改革的时候，自由主义者就攻击他，准备把美国社会全面引向社会主义的这样一个危险。
克林顿总统在90年代末提出相应的改革的时候，他准备引入有管理的竞争，也就是在联邦政府层面上加强管理，但是立刻出现了500多个利益集团来反对他。
奥巴马总统在2009年提出奥巴马医改的时候，当时面对的是4500名专业说客，其中有很多人原本就是立法者。
美国的制药、医疗、保险这样一个复合体，他们的年销售额达到3.6万亿美元，所以实力非常强大。
从1998年到2000年，这个群体的政治献金，也就是给美国国会，给美国总统进行竞选的这样一个政策献金，排名各个行业的第一，超过了金融行业。
当然也比美国的军工，还有比如通讯行业，其他的这些行业的政治献金的要更多。
具体他们怎么给钱呢？2018年，这些行业组成了“美国医保未来伙伴关系临时联盟”，通过这个联盟来专门雇游说的说客，通过一些政治议程来力阻未来全民医保和单一支付体系的建立。
如果美国真正建立了全民医保，那么他们的社会底层的老百姓就能活得更像人一样。
如果建立了单一支付体系，那么整个过程中跑冒滴漏，从联邦、从人民身上吸血的各个环节，它可能就更难了。
他们这个政治献金具体怎么做的？美国华盛顿首府特区，它有一条著名的街叫做K街。
这K街上，大楼里边全是各种各样的游说公司。这些游说公司有大有小，许多公司的老板往往就是以前的国家领导人，比如说国务卿、副国务卿、财长、副财长、国防部长等等。
其中有一家游说公司的老板，当时跟我往来比较多，我曾经请他到人民大学来给我的学生们讲解一下美国政治，尤其讲解一下美国政治中的游说。
后来在晚宴上，我就请教他一些细节，我说你怎么给这些国会的议员们给钱呢？
他说很简单，他说真正重要的是议员助理，他经常跟国会议员助理沟通，这是非常重要的。
沟通好了之后跟国会议员只需要简短的见面，他说“我一边聊就一边给他写张支票，捐赠给他的竞选基金。”
因为这些议员们最主要的工作不是在投票，不是在讨论国家大事，他们最主要的工作就是为下一次的竞选而筹资。
我说你这不就是贿赂吗？他说没关系，我们美国法律是有非常明确的规定的，如果你超过了一定额度的金额，那就是非法的。
如果你每次支票上的金额没有超过法律规定的幅度，那就是合法的。
所以从这里边我们可以看出来，在美国制药、医疗、医保整个行业，他们有强大的动机去捍卫自己不合理的利益。
当我把美国联邦财政开支各大项的变化趋势进行仔细地分析的时候，看了这条医保支出的持续上升的曲线，我感觉美国社会应该说是得了癌症。
所谓的癌症就是有一类细胞在某个器脏上它持续地复制，持续地生长，持续地扩张，却无法消失，无法恢复平衡。
失去了平衡，它就在不断地挤占这个社会有机体的更多的生命空间，更多的能量，挤压掉其他的器官，健康器官应该获得的份额，它就会导致整个社会有机体的生命力的衰竭。
未来美国医保支出随着社会的老龄化加剧，那么这条曲线将进一步地上升。也就是它对美国整体的联邦的活力、财力将形成进一步的挤压和汲取。
今天按照美方的说法，中美关系已经进入了一个战略竞争，我相信这个战略竞争是长期的，也是非常凶险的。
可是我们的对手表面上看好像仍是一棵参天大树，地球村里边最高的参天大树，但是这棵大树里边有着很多的蛀虫，这些蛀虫已经把这个躯干掏空的差不多了。
除了以前的我们众所周知的华尔街金融业，这是一大块的蛀虫，一大窝的蛀虫；
美国的医疗、医保、制药行业，他们其实对这棵参天大树的腐蚀力、蛀蚀能力，甚至要比华尔街还要厉害，从长期来看它的代价将是非常巨大的。（完）
